GABRIEL CARRASQUILLA

presidente Academia Nacional de Medicina.

HERMAN REDONDO

coordinador comité de asuntos legislativos

Octubre 2025, Edición 377.

EL SISTEMA GENERAL DE Seguridad Social en Salud (SGSSS) establecido por la Ley 100 de 1993 cambió el Sistema Nacional de Salud alcanzando importantes avances en materia de aseguramiento con una cobertura de afiliación de cerca del 98 % de la población colombiana con un amplio plan de beneficios, libertad de escogencia y portabilidad y una indiscutible protección financiera que ha llevado a un menor gasto de bolsillo en salud del promedio de los países de la OCDE.

No obstante, también ha presentado dificultades entre las que cabe destacar fragmentación en la prestación de los servicios, barreras de acceso, inequidad que se manifiesta, entre otros indicadores, en las diferencias en el acceso y la oportunidad entre los afiliados al régimen contributivo y los del régimen subsidiado, deterioro de la red pública, integración vertical, sistema de información que requiere un decidido fortalecimiento de su capacidad, debilidad de la inspección, vigilancia y control (IVC) y corrupción que ha sido, esta última, uno de los factores por los cuales se ha presentado insuficiencia de recursos.

Todos estos factores, que se presentan desde hace varios años, se han agudizado recientemente y se han manifestado, entre otros indicadores, en las crecientes deudas de las aseguradoras con los prestadores y con los proveedores, lo que ha llevado a una crisis sin precedentes en el sistema de salud, expresándose en cierre de instituciones prestadoras de servicios de salud o de servicios como pediatría, salud materno-infantil y urgencias, intervención de aseguradoras por la Superintendencia Nacional de Salud y desabastecimiento de medicamentos, todo lo cual se traduce en dos consecuencias desafortunadas: la falta de atención a los pacientes y la precarización laboral de los trabajadores de la salud.

Uno de los logros más importantes del SGSSS ha sido el bajo gasto de bolsillo siendo, el de Colombia, menor que el promedio de los países de la OCDE y uno de los más bajos de América Latina. Sin embargo, según Anif el gasto de bolsillo en salud fue de 14.5 billones de pesos en 2024, habiendo subido del 14,2 % como porcentaje del gasto corriente en salud en 2021 a 16,8 % en 2024, acercándose al 20 % que la OMS considera de alto riesgo financiero para los hogares. El incremento en el gasto de bolsillo afecta, principalmente, a la población más vulnerable porque el quintil más bajo experimentó el mayor crecimiento real acumulado en gasto de bolsillo entre 2021-2024.7

A esta situación se suma la quiebra de EPS que al liquidarse han dejado considerables deudas impagadas, pacientes con tratamientos interrumpidos y trabajadores sin empleo. De 155 EPS autorizadas en Colombia desde que se inició el SGSSS, 113 se han intervenido y liquidado, 12 se han retirado voluntariamente y, actualmente, hay 27 EPS de las cuales 9 están intervenidas, sin tener en cuenta dos entidades adaptadas para operar el aseguramiento: EPM y FFNN.

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La salud en Colombia atraviesa una emergencia marcada por deudas impagas, quiebras y precarización laboral, pero también es un momento decisivo: avanzar en reformas estructurales y aplicar medidas como el Acuerdo de Punto Final o el fortalecimiento de la Ley Estatutaria en Salud puede transformar la crisis en la oportunidad de construir un sistema más equitativo, sostenible y eficiente.

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Estas deficiencias han llevado a que, a través de los años, se hayan intentado ajustes o reformas al SGSSS como la Ley 1122 de 2007, la Sentencia T760 de 2008 de la Corte Constitucional por la cual se reconoció la salud como derecho fundamental y ordenó a varios organismos del Estado garantizar su goce efectivo y hacer cumplir la cobertura universal y el acceso efectivo pero aún persisten barreras al acceso y preocupaciones sobre la sostenibilidad y el flujo de recursos.

A ello se refieren la Ley 1438 de 2011 que definió claramente el desarrollo de la atención primaria en salud; la Ley Estatutaria de Salud 1751 de 2015 que ratificó la salud como un derecho fundamental y la Sentencia C313 de la Corte Constitucional que declaró exequible la ley 1751. No obstante, en el SGSSS, como se anotó antes, persisten las deficiencias por lo que se requiere una reforma al sector salud de Colombia realizada con participación de todos los actores, de manera concertada, despojándose de intereses particulares y con el objetivo de tener el mejor sistema de salud para los colombianos.

Durante el actual gobierno se han presentado dos proyectos de ley de reforma a la salud. El PL339 Cámara que fue aprobado en la Cámara de Representantes pero archivado por la Comisión Séptima del Senado. El gobierno, en la legislatura 2024-2025, presentó un nuevo proyecto de ley que fue radicado como PL312 Cámara acumulado con el PL135 cuyo origen fue el grupo Acuerdos Fundamentales coordinado por la Academia Nacional de Medicina y presentado por un grupo de representantes a la Cámara de cuatro partidos independientes. Este proyecto aprobado en Cámara de Representantes ha llegado a la Comisión Séptima del Senado como PL 410 y se espera debate en la presente legislatura.

El PL135 Cámara presentaba diferencias con el PL312 Cámara que fueron subrayadas por el grupo Acuerdos Fundamentales y la Academia Nacional de Medicina a través de dos pronunciamientos y en sesiones y mesas técnicas de la Comisión Séptima de la Cámara de Representantes. Sobre las diferencias entre PL312 y PL135 cabe resaltar la insistencia en la necesidad del aval del Ministerio de Hacienda y Crédito Público que, finalmente, se dio el 20 de agosto de 2025; la propuesta de fuentes adicionales de recursos financieros para cubrir no solo la atención a la enfermedad, que se hace a través de la UPC, sino el desarrollo y fortalecimiento del primer nivel de atención para llevar los equipos básicos de salud a nivel de territorio y domicilio e impulsar la estrategia de atención primaria. Esta, además de ser el primer contacto para la atención en salud, implica una amplia participación de la comunidad y un enfoque multisectorial para la intervención de determinantes sociales, ambientales y económicos que afectan las condiciones de salud de la población. La intervención multisectorial para la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, así como estrategias de participación comunitaria tienen un impacto importante en los costos en todo el espectro de los servicios de salud y se requiere identificar fuentes adicionales de recursos financieros. La atención a la enfermedad debe continuar y el efecto de una mayor promoción y prevención se verá a más largo plazo.

Entre los factores que afectan las condiciones de salud y, por lo tanto, tienen efecto en el sistema se incluyen la transición demográfica, especialmente el envejecimiento de la población por mayor expectativa de vida y menor natalidad; los altos costos de las nuevas tecnologías y medicamentos; el impacto de la pandemia Covid-19 en la salud de la población y en las finanzas del sector. No menos importante ha sido, para el régimen subsidiado, la presión de migrantes procedentes de Venezuela. Colombia ha recibido más de 2.8 millones de personas hasta agosto de 2023, según Migración Colombia.

Envejecimiento de la población

Colombia como otros países, atraviesa una transformación en su demografía. Según el Dane, en 2024 el país registró la mayor caída de nacimientos: 445.011, 32 % menos de los que se registraron en 2015, cuando hubo 660.000. Entre tanto, la expectativa de vida en Colombia ha mostrado una tendencia al alza en las últimas décadas, pasando de 72.5 años en 2000 a 74.5 años en 2021.

En contraste, el aumento de la esperanza de vida en el país, como en otros lugares, plantea desafíos al sistema de salud. Significa que habrá más personas mayores que necesitarán atención médica y protección social, lo que requiere adaptar la infraestructura, el talento humano y los programas de atención a las necesidades específicas de este grupo poblacional, más demandante, con mayor frecuencia de uso por patologías crónicas, muchas de ellas de alto costo en su tratamiento.

Precios de nuevas tecnologías y de medicamentos

Los altos precios de las nuevas tecnologías y medicamentos para la atención en salud son una preocupación mundial, afecta la asequibilidad y el acceso a la atención médica, especialmente para tratamientos innovadores que crecen a la par de los nuevos descubrimientos y para la atención de las enfermedades raras, cuyas terapias, por la baja demanda, son de alto costo. Estos productos ingresan al país valorados en dólares lo que genera un impacto adicional por la depreciación del peso (COP).

Las razones detrás de los precios elevados son complejas: la industria farmacéutica señala los altos costos de investigación y desarrollo (I + D), la fijación de precios basada en el valor refiriéndose a los beneficios que son significativos, y la influencia de la propiedad intelectual que permiten las patentes y la exclusividad en el mercado que admiten mantener precios altos durante un período prolongado.

Corrupción

La corrupción en el sistema de salud, denunciada por los organismos de control y por el propio Gobierno Nacional, así como por las instituciones médicas y organizaciones de pacientes, ha contribuido a la ineficiencia y al desvío de fondos, afectando la sostenibilidad del sistema.

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De 155 EPS autorizadas desde 1993, 113 han sido intervenidas o liquidadas.

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Se manifiesta a través de diversas irregularidades como el desvío de fondos, contratos sin cumplimiento de requisitos legales, sobrecostos en la adquisición de medicamentos y equipos, o creación de instituciones fantasma que facturan arbitrariamente al sistema. Desafortunadamente, con la participación de actores públicos y privados, a pesar de la abundancia de normas y de la gestión de los organismos de control, lo que socava la confianza de la ciudadanía en las instituciones encargadas de administrar y regular el sistema de salud. No obstante, la corrupción es independiente al modelo de atención en salud y no se debería señalar a esta como la principal razón que sustenta la crisis.

En el Decreto 0858 del 30 de julio de 2025 “Por el cual se sustituye la parte 11, del Libro 2 del Decreto 780 de 2016, relativo al Modelo de Salud Preventivo, Predictivo y Resolutivo” que fue expedido antes del reciente aval fiscal del MHCP, se deben destacar algunos puntos relacionados con las implicaciones que el mismo tiene sobre la situación financiera del sector.

Un primer punto está relacionado con la formalización laboral de los trabajadores de la salud. En el decreto se menciona que esta se debe realizar a corto y mediano plazo, pero no define, en tiempo, lo que esto significa. Además, estará sujeto a disponibilidades presupuestales, según afirma el artículo, lo que es entendible pero anticipa una restricción al objetivo de mejorar las condiciones de empleo de los trabajadores. Igualmente, se afirma que los prestadores privados y mixtos podrán desarrollar estrategias para la formalización laboral, pero el artículo no es explícito en exigir que, en verdad, se lleve a cabo y, en la práctica, deja en libertad a los prestadores del sector privado para cumplir lo que debería ser un mandato, que es formalizar a los trabajadores de salud como lo indica el PL 410.

Un paso importante para considerar en el debate del PL410 Senado es el radicado 2-2025-050293 del despacho del Viceministro Técnico de Hacienda dirigido al presidente de la Comisión Séptima del Senado mediante el cual el MHCP emite concepto favorable de impacto fiscal del proyecto de ley 410 Senado. En esta comunicación la proyección de gastos del sector salud, de acuerdo con el PL410, tiene un balance positivo desde el 2026 hasta el 2036 anotando una participación del PIB para el sector salud de 5,87 % en 2026 hasta un 7,57 % en 2036. Deben tenerse en cuenta, no obstante, algunas consideraciones que ha hecho el Banco de la República en un estudio sobre aspectos financieros y fiscales del Sistema de Salud de Colombia.1

El estudio parte de un gasto público en salud en 2022 de 5,2 % y estima que teniendo en cuenta a) los patrones demográficos y de morbilidad; b) las nuevas tecnologías; c) igualar la UPC del régimen subsidiado con la del contributivo y d) un aumento en la demanda de servicios de salud se requerirá un incremento de 1,91 % del PIB para 2030, es decir debería llegar al 7,1 %. Sin embargo, en el radicado del Viceministro Técnico de Hacienda se presenta que para el 2030 el gasto del PIB sería de 6,26 %, inferior al que, según el estudio citado, se requeriría. Hay una diferencia de casi 1 % en la estimación del gasto en salud como porcentaje del PIB entre las dos instituciones más importantes del gobierno colombiano. El estudio del Banco de la República indica que solo una mejor eficiencia de los recursos, aumento de crecimiento económico y reducción de la informalidad laboral, serían factores que mitigarían la necesidad de mayor gasto en salud.

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La corrupción en el sistema de salud, denunciada por los organismos de control y por el propio Gobierno Nacional, así como por las instituciones médicas y organizaciones de pacientes, ha contribuido a la ineficiencia y al desvío de fondos, afectando la sostenibilidad del sistema.

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En los costos del sector analizados por el MHCP no considera el Sistema Público Unificado e Interoperable de Información en Salud (SPUIIS) porque corresponde a inversión que ya está en ejecución, por un total de $882.28 mil millones para “Fortalecimiento del Sistema de información en Salud y Protección Social 2019-2023” y “Consolidación del Sistema de Información y Banco de Datos del Sector Salud y Protección Social 2024-2027”

Recomendaciones

A partir de la somera descripción que se ha hecho de la situación actual del sector salud se requiere un esfuerzo coordinado de los diferentes actores del sistema, bajo un claro liderazgo del Gobierno Nacional para analizar la situación, concertar soluciones de corto plazo y proponer estrategias de mediano plazo que van más allá de señalar únicamente el aspecto financiero, pues si se dispone de mayores recursos pero estos se gestionan de manera ineficiente o se desvían por los canales de la corrupción, no estaríamos subsanando de fondo el problema.

Con espíritu proactivo hay que hacer un llamado a la acción conjunta y a la concertación plural para buscar las salidas de orden inmediata más apropiadas, que permitan mitigar el daño y mejorar la atención en salud, pero también medidas de fondo para evitar que circunstancias como las actuales vuelvan a suceder. Señalamos algunas, enfatizando que una sola medida no es suficiente, sino que es necesaria la implementación de un conjunto de acciones propositivas y concertadas.

Ley Estatutaria en Salud (LES): hay que ubicarse en el marco jurídico disponible, empezando por la LES, la cual con su pleno desarrollo determina soluciones de fondo al sistema de salud. La Academia Nacional de Medicina y el grupo de Acuerdos Fundamentales resumió en 14 puntos necesarios para el pleno desarrollo de la Ley Estatutaria en Salud que están vigentes y aportan soluciones a corto, mediano y largo plazo.

Esta ley, promovida por la Academia Nacional de Medicina y la Gran Junta Médica Nacional, con el fin de regular el derecho fundamental a la salud establecido por la Corte Constitucional con la Sentencia T-760 de 2008, aborda temas de trascendental importancia como:

1) La definición del sistema de salud con todo lo que el Estado disponga para garantizar el derecho fundamental a la salud.

2) Alcance del derecho a la salud.

3) Establecimiento de los elementos y principios del derecho fundamental a la salud.

4) Atención primaria en salud: determinantes sociales de la salud.

5) El sistema de salud estará organizado en redes integrales de servicios de salud.

6) La redefinición del núcleo esencial del derecho a la salud en el plan de beneficios, con base en una lista explícita de exclusiones adoptada mediante un sistema técnico, científico, participativo y democrático; no en una lista de inclusiones.

7) Garantías para el acceso, como la atención de urgencias en sentido integral y no solo la atención inicial.

8) Definición de una política farmacéutica y la regulación de los precios de los medicamentos como política de Estado;

9) Garantía de la autonomía de los profesionales de la salud ejercida en el marco de esquemas de autorregulación, la ética, la racionalidad y la evidencia científica.

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Se requiere un esfuerzo coordinado de los diferentes actores del sistema, bajo un claro liderazgo del gobierno nacional para analizar la situación, concertar soluciones de corto plazo y proponer estrategias de mediano plazo que van más allá de señalar únicamente el aspecto financiero.

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Autos de la Corte Constitucional

En seguimiento del cumplimiento de la Sentencia T-760 de 2008, el Tribunal Constitucional exhortó al gobierno a garantizar la sostenibilidad del sistema y a no destinar los recursos de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) para gastos diferentes al PBS. El pleno cumplimiento de las órdenes de la Corte, contribuiría a la solución de la situación por la que actualmente atraviesa el sistema de salud.

La Academia Colombiana de Medicina considera que al ser la UPC el eje financiero del sistema, para asegurar su financiamiento adecuado se requiere garantizar suficiencia y sostenibilidad de ese valor establecido cada año. Para ello se propone actualizar la metodología de cálculo, repensar el procedimiento y los factores ponderadores para su definición, con base en información técnica de alta calidad y confiabilidad, de manera que se incluyan todas las variables que la afectan y la realice un organismo independiente que genere confianza a todos los actores.

Acuerdo de punto final versión 2.0: la Academia Colombiana de Medicina insta a refrendar la estrategia establecida en el Acuerdo de Punto Final que permita sincerar los estados financieros de la Adres, EPS, IPS y operadores farmacéuticos, y determine los mecanismos para el reconocimiento y pago de las deudas en el sistema de salud, tanto en el régimen contributivo como en el subsidiado.

Otras medidas complementarias: en la aplicación universal del giro directo ya aprobado en la Ley 2294 de 2023, norma que por sí sola no es suficiente, se debería considerar la liberación de las reservas técnicas de las EPS, con el fin de cubrir deudas con prestadores de servicios de salud, especialmente aquellas que superan los 180 días de antigüedad, bajo ciertas condiciones y con autorización de la Superintendencia Nacional de Salud; así como acelerar la asignación de recursos para compra de cartera a las IPS, mecanismo que surte beneficios para la emergencia.

Lo anterior, sin perjuicio de las reformas estructurales que se abordan en la reforma a la salud que buscan subsanar los problemas de fondo en el sistema y esperamos que el Congreso de la República en ejercicio de su facultad legislativa apruebe el mejor sistema de salud posible, más equitativo, sostenible y eficiente, que garantice el derecho a la salud para todos los colombianos como lo predica la Ley Estatutaria en Salud. EC

Referencias Bibliográficas

• Ocde (2023), panorama de la salud 2023: indicadores de la Ocde, publicaciones de la Ocde, parís, https://doi.org/10.1787/7a7afb35-en.
• Oecd/the world bank (2020), panorama de la salud: latinoamérica y el caribe 2020, oecd publishing, paris, https://doi.org/10.1787/740f9640-es.
• Anif. https://www.anif.com.co/informe-semanal/gasto-de-bolsillo-en-salud-otra-cara-de-la-crisis-que-atraviesa-el-sistema/
• Superintendencia Nacional de Salud. Ponencia para tercer debate pl 410/2025, Senado.
• Restrepo-Zea, Jairo H.; Casas-Bustamante, Lina P. and Espinal-Piedrahita, Juan J. Cobertura universal y acceso efectivo a los servicios de salud: ¿qué ha pasado en Colombia después de diez años de la sentencia t-760? rev. salud pública [online]. 2018, vol.20, n.6 [cited 2025-08-24], pp.670-676. available from: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s0124-00642018000600670&lng=en&nrm=iso. e pub oct 20, 2020. issn 0124-0064. https://doi.org/10.15446/rsap.v20n6.78585.
• Migración Colombia. Radiografía de migrantes venezolanas (os) en Colombia. Corte 31 de agosto de 2023. https://unidadadministrativa-especial-migracion-colombia.micolombiadigital.gov.co/sites/unidad-administrativa-especial-migracioncolombia/content/files/000578/28856_radiografia-de-migrantes-venezolanos-en-colombia.pdf.
• Dane. Nacimientos 2024. consultado en: https://www.dane.gov.co/index.php/estadisticas-por-tema/salud/nacimientos-ydefunciones/nacimientos/nacimientos-2024.
• Melo, L; Arango LC; Ávila, O et al. Aspectos Financieros y Fiscales del sistema de salud de Colombia. Ensayos sobre Política Económica ESPE 106/2023.

[1]
Comisión de Salud. Academia Nacional de Medicina.

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